Inlichtingenformulier

Om u dossier te kunnen vervolledigen, vragen wij u om onderstaande vragenlijst zo goed mogelijk in te vullen. Graag één inlichtingenformulier invullen per persoon. We zijn er ons van bewust dat dit een lange vragenlijst is. Mocht u problemen ondervinden bij het invullen van deze lijst, helpen wij u graag verder. De ingevulde lijst kan u doormailen naar info@mhterlinden.be of afgeven aan het onthaal. 

De gegevens die u hieronder nalaat, worden vertrouwelijk behandeld volgens de geldende regels met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens en gezondheidsgegevens.